NephroSite (@Polascin.Net)
Stránky venované dialýze, nefrológii, internej medicíne (vnútornému lekárstvu), ale aj všeobecne medicíne a zdravotníctvu.

Späť na hlavnú (úvodnú) stránku [Home]!

Renálna biopsia – praktické otázky


Prvky procesu renálnej biopsie na základe Konsenzu Európskej únie z 25.februára 2000, Viedeň, Rakúsko; niektoré smernice vydala Renal Pathology Society:

  1. Odobratie biopsie.

  2. Transfer materiálu.

  3. Rozdelenie vzorky.

  4. Uchovávanie tkaniva.

  5. Rezanie bioptickej vzorky.

  6. Farbenie bioptickej vzorky.

  7. Vypracovanie správy o náleze.

  8. Stanovenie diagnózy.


Odobratie biopsie - veľkosť bioptickej vzorky

  • dva bioptické válce s minimálnou dĺžkou 1 cm s priemerom minimálne 1,2 mm

  • optimálne: 10-15 glomerulov

  • dostatočne: 6-10 glomerulov

  • veľmi zriedkavo stačí jeden glomerulus na stanovenie diagnózy

  • fokálna glomerulárna lézia – stanovenie závažnosti percentom postihnutia glomerulov – malá vzorka vedie k závažným chybám v klasifikácii závažnosti ochorenia

  • pri malej bioptickej vzorke sa dá ťažko vylúčiť fokálne ochorenie

  • patológ – najprv kontrola veľkosti a kvality bioptickej vzorky svetlným mikroskopom predtým než sa rohodne ako spracovať materiál

  • zvyčajne jeden válec na svetelnú mikroskopiu a druhý na imunohistológiu, elektrónovú mikroskopiu a ďalšie vyšetrenia


Informácie nepostrádateľné pre patológa

  • klinická anamnéza

  • najnovšie laboratórne hodnoty, zvlášť

    • v moči

      • proteinúria, hematúria, leukocytúria, cylindrúria

    • v sére

      • urea, kreatinín, cholesterol, celkové bielkoviny, klírens kreatinínu, C3, C4, anti-nukleárne protilátky (ANA), anti-neutrofilné cytoplazmatické protilátky (ANCA), protilátky proti glomerulárnej bazálnej membráne (GBM), argininosukcinátlyáza (ASL)

  • prítomnosť diabetes mellitus alebo hypertenzie alebo ďalších systémových ochorení

  • ďalšie relevantné parametre (ak sú k dispozícii)

  • aktuálna liečba (ak je nejaká)


Spracovanie vzorky renálnej biopsie

  • závisí to od toho, či je miestny patológ k dispozícií alebo sa vzorky posielajú

  • izotonický NaCl – pre rýchly lokálny transport materiálu

  • ideálna procedúra – umožňuje všetky rozličné typy ďalšieho spracovania patológom:

    1. kryoprezervácia jednej časti materiálu na imunofluorescenciu

    2. fixácia paraformaldehydom (PFA) alebo fomaldehydom (4%, pufrovaný, pH 7,2-7,4)

    3. paralelne fixácia malej časti bioptickej vzorky 3% glutaraldehydom (zvyčajne na elektrónovú mikroskopiu)


Fixácia a následné spracovanie vzoriek obličkovej biopsie

Svetelná mikroskopia

Imunofluorescencia

Imunohistochémia

Elektrónová mikroskopia

PFA (30 min)

NaCl

PFA

Glutaraldehyd

Rutínne spracovanie

Zmrazené rezy (kryosekcie)

Parafín

Ultratenké rezy

(4 h)

(1 deň)

(1 deň)

(1 týždeň)


Spôsoby rozdelenia a fixácie vzorky obličkovej biopsie:

  1. Do izotonického fyziologického roztoku a priame zaslanie patológovi, ktorý rozdelí válec, ak je to možné na dve alebo tri časti: väčšia časť na svetelnú mikroskopiu, menšia časť na imunofluorescenciu a ďalšia malá časť (ak je k dispozícii) sa použije na fixáciu glutaraldehydom na elektrónovú mikroskopiu (voliteľné).

  2. Biopsia sa vloží priamo do fixačného roztoku (PFA alebo formaldehyd) a zašle sa patológovi. Patológ potom vloží materiál do parafínu. Toto umožňuje rutínne farbenie ako aj imunohistológiu nepriamou metódou (APAAP alebo ABC) použitím toho istého materiálu. Malá časť formalínom fixovaného válca sa dá použiť následne aj na elektrónovú mikroskopiu.


Spracovanie renálnej biopsie patológom

8-16 parafínových rezov hrúbky 2-3 µm na jednu biopsiu - následne svetelná mikroskopia a postupy imunohistochemického farbenia


Svetelná mikroskopia (rutínne farbenia parafínových rezov):

  • hematoxylín a eozín (HE)

  • periodická kyselina – Schiffovo farbenie (PAS)

  • farbenie fibrózneho tkaniva (t.j. Siriusova červená, trichróm, Ladewig, atď.)

  • farbenie striebrom

  • farbenie bielkovín


A) Farbenie HE – prehľd o renálnych a hlavne glomerulárnych zmenách, t.j.

hypercelularita

zhrubnutie glomerulárnej bazálnej membrány

lobulárny pohľad na klbko glomerulu s oklúziou lúmenu niektorých kapilár

B) Farbenie PAS – detailná analýza glomerulárnej štruktúry. Upozorňuje na zhrubnutia a nepravidelnosti bazálnej glomerulárnej membrány. Ľahká detekcia arteriálnej hyalinózy a fibrinoidnej nekrózy ciev.

C) Farbenie bielkovín (acid fuchsin-Orange G: SFOG) – dokumentuje značené subendoteliálne a intramembranózne bielkovinové depozity (červená farba). Najlepšie sa detegujú imunitné depozity.

D) Farbenie striebrom – zobrazuje nepravidelnosti a zhrubnutia glomerulárnej bazálnej membrány ako aj niektoré hrotnaté výbežky (spikes) do periférie niektorých kapilárnych slučiek.

E) Imunofluorescencia – antiséra proti IgG. Lineárne farbenie pri membranóznej glomerulonefritíde.

F) Imunohistochémia – používa antiperoxidázovú metódu a protilátky proti IgG. Rovnako ako pri imunofluorescencii vidno v prípade včasnej membranóznej glomerulonefritídy lineárne pozitívne farbenie pozdĺž glomerulárnej bazálnej membrány.


Voliteľné farbenia (svetelná mikroskopia):

  • farbenie podľa Kossa (kalcifikácie)

  • farbenie konžskou červeňou (amyloid)



Imunohistochémia a imunoflorescencia

2 techniky testovania tkaniva pomocou protilátok:

  1. Imunofluorescencia – využíva značkované antiséra alebo protilátky, čo vyžaduje natívne tkanivo bez fixácie.

  2. Imunohistochémia – dá sa vykonať na formalínom fixovanom tkanive, pričom agresívnejšie fixačné roztoky ničia epitopy a znemožňujú imunohistochemické vyšetrenia.

Vyšetrovacie činidlá:

  1. Antiséra alebo monoklonálne protilátky proti imunoglobulínom (IgA, IgG a IgM).

  2. Komponenty klasickej alebo alternatívnej cesty aktivácie komplementu (C1q, C3c a C4).

  3. κ- a λ-ľahké reťazce.

  4. Albumín.

  5. Fibrinogén.

  6. Pre výskumné účely sú k dispozícii aj mnohé ďalšie.

Hodnotenie patológa – vzory farbenia:

  • mezangiálny vs kapilárny vzor farbenia

  • lineárne (alebo pseudolineárne) vs granulárne farbenie

Hodnotenie patológa – lokalizácia depozitov:

  • subendoteliálne

  • intramembranózne

  • subepiteliálne

Špeciálne vyšetrovacie činidlá:

  1. Protilátky proti podjednotkám amyloidu

  • AA amyloid

  • AL amyloid

  • transtyretín, atď.

  1. Protilátky proti vírusom:

  • cytomegalovírus

  • polyomavírus

  • adenovírus

  1. Imunofarbenie C4d fragmentu cesty aktivácie komplementu – pri biopsiách renálnych transplantátov.

  • extrémne populárne, no stále trocha kontroverzné, aj keď sa zdá, že pomáha pri diagnóze humorálnej rejekcie.


Elektrónová mikroskopia

  • nie je potrebná pri každej obličkovej biopsii

  • vyžaduje zvláštnu fixáciu a zaobchádzanie s materiálom

  • časová náročnosť a obmedzená univerzálna dostupnosť

  • uvažovanie o elektrónovej mikroskopii už pri biopsii

  1. Alportov syndróm

  2. choroba tenkej bazálnej membrány

  3. imunotaktoidná choroba

  4. nefropatia s minimálnymi zmenami)

  • potom časť materiálu fixovať glutaraldehydom (alternatívne použitie formalínom fixovaného tkaniva)

Akú informáciu poskytuje elektrónová mikroskopia?

  1. Prítomnosť a stupeň bunkovej proliferácie (mezangiálna vs endoteliálna bunková proliferácia).

  2. Zmeny bunkovej štruktúry (t.j. proces fúzie pedicel podocytov alebo vakuolizácia podocytov).

  3. Nekróza alebo apoptóza buniek.

  4. Zmeny glomerulárnej bazálnej membrány (t.j. zhrubnutie, stenčenie, spájanie, nepravidelnosti).

  5. Lokalizácia imunoglobulínových depozít (t.j. mezangiálna, subendoteliálna alebo subepiteliálna lokalizácia).

  6. Pri niektorých obličkových ochoreniach ako lupusová nefritída, sa dajú elektrónovou mikroskopiou zistiť špecifické morfologické zmeny, napr. fingerprintové (odtlačok prsta) a tubuloretikulárne štruktúry.


Postup patológa pri zostavovaní správy o náleze z renálnej biopsie

  • štandardný formát správy:

  1. Adekvátnosť vzorky (počet glomerulov a artérií).

  2. Popis morfologických zmien systematickým spôsobom pre každý zo skúmaných kompartmentov (glomeruly, tubuly, interstícium, cievy).

  3. Výsledky imunofluorescenčných/imunohistochemických štúdií.

  4. Výsledky elektrónovej mikroskopie (toto zaberie najviac času a zvyčajne si to vyžaduje separátnu správu neskôr).

  • poskytnúť dva odlišné typy diagnóz:

  1. deskriptívna diagnóza (napr. mezangioproliferatívna glomerulonefritída)

  2. konečná (finálna) diagnóza zahŕňajúca výsledky imunofluorescenčných/imunohistochemických a elektrón-mikroskopických vyšetrení ako aj klinickú informáciu (napr. IgA glomerulonefritída)


Systematická analýza obličkovej biopsie

Glomeruly

Fokálne - difúzne

Segmentálne - globálne

Počet a veľkosť

Celularita (aké bunky?)

Depozity

Mezangiálna matrix

Fibrinoidná nekróza

Kreščenty (Crescents)

Tubulointerstícium

Tubulárna atrofia a/alebo dialtácia

Nekróza tubulárnych epiteliálnych buniek

Intersticiálny zápal (mononukleárne bunky, granulocyty, eozinofily)

Intersticiálna fibróza

Elektrónová mikroskopia

Ďalšie črty (kalcifikácie, obrovské bunky, atď.)

Cievy

Zhrubnutie steny

Hyalinóza

Fibrinoidná nekróza

Zápal steny cievy alebo endotélia (endotelialitis)




Zoznam použitej literatúry

AMANN, Kerstin – HAAS, Christian S.: What you should know about the work-up of a renal biopsy. Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 21, Number 5, s. 1157-1161. Oxford : Oxford University Press 9.januára 2006. Internet: http://ndt.oxfordjournals.org/cgi/content/full/gfk037?ijkey=4z0zkBFyoQYtI8r&keytype=ref

DEMEŠ, Martin – OKŠA, Adrián: Biopsia obličky pod ultrazvukovou kontrolou. Lek obz, 54, 2005, č. 5, s. 194 – 197. Abstrakt na internete: http://www.health.gov.sk/redsys/rsi.nsf/0/aae363d9a8a251ddc1256cbe004fea17/$FILE/lo5.doc



Na základe osobných odborných konzultácií a informácií čerpaných zo zdrojov uvedených v zozname použitej literatúry vypracoval:


MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN

NEFRO-COMP, s.r.o., Dialyzačné stredisko

Školiace pracovisko SZU Bratislava

Primár: MUDr. Mahmoud R. HASSAN

FNsP Bratislava – pracovisko Ružinov

Ružinovská 6

826 06 Bratislava


Zverejnené na Internete: http://nephrosite.polascin.net/articles/rb.php/


Utorok, 13.júna 2006 18:53:55 Ľubomír Polaščín Stránka: 6/6

Späť na hlavnú (úvodnú) stránku [Home]!
B. Braun Avitum Bratislava E-mail stránok NephroSite: nephrosite@polascin.net


Web Site Copyright by MUDr. Ľubomí­r Polaščí­n, © 2003-2019.
Všetky práva vyhradené! All Rights Reserved!

Last Updated On Saturday 18/January/2014 01:08.27 Loaded On Tuesday 22/October/2019 23:05.13